■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식]
대리처방 확인서
처방전 수령인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	환자와의 관계
	주소
환자	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
대리 처방 사유
본인은 위와 같은 사유로 처방전의 대리 수령이 필요함을 확인합니다. 년 월 일 환자 또는 처방전수령인 (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[대리처방 관련 법령 강화, 2020.2.28부터]

의사, 치과의사 또는 한의사에게 직접 진찰을 받은 환자가 아니면  누구든지 그 의사, 치과의사 또는 한의사가 작성한 처방전을 수령하지 못합니다.

예외적으로,

1) ' 환자의 의식이 없는 경우 / 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우' 에만

2) 대리처방 관련 서류를 구비하신 후,

3) 일정 범위의 가족 또는 노인의료시설 근무자 등 대통령령으로 정하는 대리수령자에게만

대리처방이 가능합니다.

※ 대리수령 가능자

▲환자의 직계존속(증조부·증조모·조부·조모·부모)·직계비속(자녀·손자)

▲배우자 및 배우자의 직계존속(배우자의 증조부·증조모·조부·조모·부모)

▲형제 자매

▲직계비속의 배우자(자녀·손자의 배우자)

▲노인복지법에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람

▲기타 환자의 계속 진료를 위해 불가피한 경우로서 보건복지부 장관이 인정하는 사람

※ 대리처방 관련 서류

대리자의 신분증, 환자의 신분증(17세 미만 예외), 가족관계증명서 또는 주민등록표 등본 등

친족관계 임을 확인할 수 있거나 재직증명서 등 노인의료복지시설 종사자임을 확인할 수 있는 서류, 대리처방 확인서(14세 미만 예외)