〔별지 제5호의2서식〕

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

수임인

성 명

전 화 번 호

주민등록번호

(외국인등록번호)

위임인과의 관계

주소

위임인

성 명

전 화 번 호

주민등록번호

(외국인등록번호)

주소

유의사항

다른 사람의 허위서명 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.

※ 구비서류 : 진료기록 열람 및 사본발급 동의서, 환자의 신분증 사본

위임인은 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

20   년       월        일

위임인                       (자필서명)

한사랑내과병원장 귀하