〔별지 제5호 서식〕

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

환자본인

성 명

연락처

주민등록번호

(외국인등록번호)

주소

신청인

성 명

환자와의관계

주민등록번호

(외국인등록번호)

연락처

주소

열람

및

사본

발급

범위

열람하고자하는

내용 및 사유

사본발급         받고자 하는      내용 및 사유

유의사항

다른 사람의 허위서명 등에 의해 허위로 동의서를 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와

제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.

※ 구비서류 : 환자와의 관계 확인 서류, 환자의 신분증 사본

※ 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인(             )이 의료법 21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

20   년       월        일

본인(또는 법정대리인)              (자필서명)

한사랑내과병원장 귀하